腦性耗鹽綜合征合并術中急性腎功能衰竭1例

2019-12-19 蔣小娟 張偉義 劉斌 四川大學學報(醫學版)

患者,男,19歲,體質量55kg,因“頭痛伴言語不清18h”入院。無明顯誘因,無外傷及高血壓病史。CT示:左側頂顳葉團片狀高密度影,多系血腫,約3.0 cm×4.1 cm,左側腦室受壓稍窄。余檢查未見明顯異常。診斷:①左側頂顳葉腦出血;②腦血管畸形?

患者,男,19歲,體質量55kg,因“頭痛伴言語不清18h”入院。無明顯誘因,無外傷及高血壓病史。CT示:左側頂顳葉團片狀高密度影,多系血腫,約3.0 cm×4.1 cm,左側腦室受壓稍窄。余檢查未見明顯異常。診斷:①左側頂顳葉腦出血;②腦血管畸形?
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患者入室心率113min-1,血壓93/56mmHg(1mmHg=0.133kPa),術中見血腫深面有異?;?a class="channel_keylink" href="http://www.641315.live/guideline/list.do?q=%E8%A1%80%E7%AE%A1" target="_blank">血管團塊,約1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm,全麻下行“左側頂顳葉畸形血管切除術”。插管后血氣分析示:Na+118.7mmol/L,K+ 3.79 mmol/L,予3% NaCl 溶液(40mL/h)泵注;2 h 后:Na+ 115.6 mmol/L,K+6.06mmol/L,小便0mL,予速尿20mg、胰島素8U、氫化可的松100mg靜脈注射;3.5h后示:Na+124mmol/L,K+4.79mmol/L,尿素12.21mmol/L,肌酐613mL/min,尿素鈉(BNP)33 463ng/L,入量2 500mL,出血100mL,小便15mL,繼續輸液補鈉治療。
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術后第1天,尿量2 035mL,Na+127mmol/L,K+4.86mmol/L,尿素15.71mmol/L,肌酐759 μmol/min,BNP 31 128 ng/L;第3 天,尿量3 200mL,Na+ 147.5mmol/L,K+ 4.85mmol/L,尿素8.5mmol/L,肌酐100μmol/min,BNP 1 127ng/L;第4天順利拔管。
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討論 
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非創傷性動脈瘤引起蛛網膜下腔出血患者中樞性低血鈉發生率達30%~50%,其中腦性耗鹽綜合征(CSWS)發生率22.9%~90.5%。CSWS是顱內病變誘發腎性鹽耗引起的低血鈉、容量減少、尿鈉增加(>20mmol/L或>80mmol/24h)三聯征。本例患者在顱內病變基礎上發生嚴重低鈉血癥、容量減少(心率快血壓低,提示血容量不足)。雖未查尿鈉濃度,但診斷高度懷疑CSWS。CSWS本質為低容量性低鈉血癥,使用等滲或高滲液后癥狀會逐漸緩解。CSWS與血漿BNP升高水平相關,BNP可直接作用于腎小管,增加腎小球濾過率,對抗抗利尿激素(ADH)的作用,抑制腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮,尿鈉排泄增多。
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本例患者多次血氣示低血鈉,積極補液及輸注高滲鹽水后,BNP明顯下降,但血鈉恢復緩慢。有文獻報道鹽皮質激素能阻止尿鈉排出和滲透性利尿,激素治療有積極作用。CSWS患者會合并尿素氮、肌酐以及血鉀升高,但少有急性腎功能衰竭的報道。本例患者合并術中急性腎功能衰竭,考慮原因:①CSWS導致血容量不足,腎灌注降低;②短期重復造影檢查(4d造影2次),腎內造影劑濃度增高,發生造影劑腎??;③大劑量甘露醇(甘露醇150g/d,連續6d),腎小管液滲透壓上升,損傷腎小管上皮細胞,造成甘露醇腎病。對于CSWS患者,應警惕大劑量的造影劑和甘露醇所致的腎功能損害,重視水電解質的平衡,早期擴容補鈉,加強腎功能的監護。
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原始出處:

蔣小娟,張偉義,劉斌.腦性耗鹽綜合征合并術中急性腎功能衰竭1例報告[J].四川大學學報(醫學版),2019,50(01):19.



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